楚雄州：“四维聚力”严管DRG付费审核 守护医保基金安全

为深化医保支付方式改革，规范医疗服务行为，守护医保基金安全，楚雄州医保局聚焦DRG付费审核关键环节，以全流程闭环管控、数智化精准赋能、刚性化结果运用、专业化队伍支撑为抓手，推动DRG支付方式改革提质增效，切实管好参保群众“救命钱”。

全链闭环，严把“四关”筑牢审核防线。构建“初审—申诉—复审—终审”四级联动闭环机制，确保每一笔费用审核有据、监管有力、结果公正。细化楚雄州DRG付费审核工作内容，明确病案首页、诊断编码、手术操作等12项核心审核要点，聚焦诊疗合理性、编码准确性、费用合规性开展专业研判，对全州52家定点医疗机构上传的结算数据实行100%全覆盖初审，对初审存疑及医疗机构申诉病例，由2名及以上审核人员联合复审，完善“初审意见+复审结论+佐证材料”三位一体终审机制，重点核查争议病例处置、违规费用核减，2026年第一季度累计审核DRG付费病例10.15万例，处置问题病例1610例，有效助推定点医疗机构诊疗行为的规范化。

数智赋能，智能审核激活监管引擎。坚持“技防优先、人防补充”，以数字化改革为契机，构建“系统初筛+智能审核+精准核查”的数智监管体系，推动审核从“人工抽查”向“智能全覆盖”转变。发挥云南省DRG监管系统“规则监管+大数据监管”的作用，整合编码类、诊疗类、费用管控等3大类56条审核规则，系统自动对接定点医疗机构HIS系统，实时抓取结算清单、费用信息等数据，实现DRG付费数据100%智能审核覆盖，审核效率提升50%。推行“系统智能初筛+人工重点复核”双轨模式，系统自动过滤合规病例，将疑点病例精准推送至审核人员，同步归集违规证据、生成审核链条，审核人员聚焦系统预警线索，开展病历核查、费用比对、实地核查，大幅压缩人工核查时长。

刚性运用，提升审核成效规范医疗行为。坚持“审核不是目的，规范才是关键”，强化审核结果全链条运用，以严审核促严规范、以严规范护基金安全。建立审核结果定期通报制度，每季度通报各定点医疗机构审核情况、违规问题及整改要求；将审核结果与医疗机构月度结算、年终清算、预算分配等挂钩，发挥支付杠杆作用，引导医疗机构优化诊疗流程、控制医疗费用、提升服务质量。以审核结果为导向，优化DRG付费政策，完善特例单议、倾斜支付、结余留用等机制，推动DRG支付方式改革提质增效。

强基固本，锻造专业过硬审核队伍。聚焦DRG付费审核专业性、技术性要求，以“培训赋能、专家支撑、机制激励”为抓手，打造一支懂政策、精业务、善审核的高素质审核队伍。制定年度DRG审核培训计划，采取“内训+外培+实战”模式，全年组织医保政策、编码规则、病历规范等内部培训不少于3期，覆盖审核人员110人次；开展“案例研讨+现场跟学”实战练兵，常态化开展案例复盘、政策研讨，针对典型违规案例、审核难点痛点开展实战培训，全面提升审核人员专业素养与核查能力。

下一步，楚雄州医保局将持续聚焦DRG付费审核关键环节，不断优化全流程管控机制、升级数智监管能力、建强专业审核队伍、强化结果运用实效，以更高标准、更严要求持续深化医保支付方式改革，切实守护好参保群众的“救命钱”。