楚雄州聚力推进医保智能监管事前提醒系统落地 构建基金安全全链条防控新格局

近期，楚雄州医保、卫健部门协同发力，组织全州各定点医疗机构，召开了医保智能监管事前提醒系统推进视频培训会议。培训会议以来，各级各相关部门紧扣会议部署要求，倒排工期、挂图作战，系统推广应用取得阶段性显著成效，基金安全全链条防控新格局加速构建。截至目前，各项核心指标实现大幅跃升，监管效能显著提升，群众“看病钱、救命钱”得到更坚实保障。

一、系统接入实现“加速度”，即将实现全覆盖

接入率快速提升：截至目前，全州1219家医保定点医疗机构中，已有1202家完成事前提醒系统接入，接入率达98.61%，较3月的78%提升20.61个百分点。

基层推进成效突出：针对基层医疗机构技术力量薄弱、接入进度缓慢等问题，医保、卫健部门开展“一对一”技术指导，10县市基层医疗机构接入率均突破95%，其中5个县市已经全部接入。

二、典型经验推广“见实效”，示范引领作用凸显

自建系统规范统一：针对部分医疗机构自建系统规则不统一、更新不及时、数据不互通等问题，医保部门统一发布88类核心监管规则和24.7万条知识点，推动自建系统的医疗机构完成规则同步更新，已在全州15家二级以上医院应用，实现与医保端事前提醒系统数据统一、优势互补。

元谋模式成效明显：元谋县人民医院依托医保“两库规则”搭建的合规计费系统。通过嵌入HIS系统，并与医保结算系统深度融合，真正将事前提醒关口前移到医师工作站，对医生开具的医嘱和处方实时对照规则进行提醒，并实行HIS系统结算前对提醒处理的强控制，实现违规行为事前拦截，医院重复收费、超限定频次诊疗等各类典型医保违规问题发生率同比下降40%以上，医保基金拒付率降低近三成。

三、应用质效实现“大跨越”，源头防控显成效

规则触发精准度提升：系统累计触发规则超922万次，较3月增加278万次，日均触发约9.23万次，精准识别重复收费、超频次诊疗、超范围用药等违规行为，为医疗机构自查自纠提供精准靶向。

违规费用大幅减少：系统上线以来，累计提醒26.59万次，拦截违规费用65.93万元，其中元谋县累计认定违规拦截3771次，涉及违规费用11.32万元，有效遏制医保基金“跑冒滴漏”。

监管效能显著提升：构建“事前提醒、事中审核、事后监管”闭环体系后，医保基金日常审核拒付费用较去年同期下降18%，监管模式从被动应对向主动预防、从事后查处向事前管控转变。

四、协同共治机制“更完善”，工作合力持续凝聚

部门联动常态化：医保、卫健部门健全协同联动工作机制，形成每周会商、每月调度工作制度，常态化开展联合监督检查，已全面形成信息互通、资源共享、联合处置、闭环整改的良好工作格局。

技术支撑更有力：聚焦信息化应用保障短板，针对性组织开展系统接口改造、业务系统实操应用等专项培训，有效提升医疗机构技术骨干业务实操和疑难问题处置能力，持续夯实医保服务信息化技术保障基础。

下一步，楚雄州将持续巩固推进成效，实现所有定点医疗机构全覆盖、应用更规范。同时，动态调整优化监管规则库，推动医保端事前提醒与医院HIS内部管控无缝衔接，真正实现监管关口前移、风险源头防控，为全州医疗保障事业高质量发展提供坚实支撑。