楚雄州召开定点医疗机构自建医保基金使用监管事前提醒系统运用现场会

为进一步推动医保基金智能监管关口前移，从源头上减少违法违规使用医保基金行为，筑牢安全规范使用医保基金“第一道防线”，提升医保定点医疗机构使用医保基金监管效能。8月10日下午，楚雄州召开定点医疗机构自建医保基金使用监管事前提醒系统运用现场会议。

会议在元谋县第一人民医院举行，州医保局、州卫健委分管领导及相关科室负责人，10县市医保中心主任，全州二级以上医保协议定点医疗机构分管领导及相关人员参加会议。与会人员现场观摩了元谋县第一人民医院医保基金使用监管事前提醒系统使用流程及实际运用成效，工程师讲解系统技术架构、功能模块与运维保障等内容。

会议指出，今年以来，元谋县坚持“严监管、优服务、守底线”的工作思路，积极探索“数智防控”新模式，将元谋县第一人民医院作为试点，立足紧密型医共体牵头单位职责，与第三方商保公司合作建设了医保收费合规检查智能系统，在医生开方、检查、医嘱等环节实行实时预警，实现了“开单即审核、结算即把关”。系统上线运行7个月以来，累计触发合规拦截1.6万余次，成功规避违规金额13万余元，大量违规风险在院内得到有效化解，推动医院医保管理从“被动迎检”向“主动防控”转变。

会议强调，推进医保基金监管事前提醒功能建设，是破解当前医保基金监管痛点、规范诊疗行为、守护基金安全的现实需要。通过直观了解医院自建医保基金使用监管事前提醒系统的核心功能和运用情况，促进全州定点医疗机构HIS端事前提醒功能自建工作，进而推动全州医保基金监管关口进一步前移、防线进一步前置，加快构建“医疗机构前端自控、医保部门后端监管”的全链条防控体系。

会议要求，各级医保部门和各定点医疗机构要主动担当、迅速行动，因地制宜推进定点医疗机构自建医保基金使用管理事前提醒系统，共同筑牢基金安全防线，推动全州“三医”协同发展。一是聚焦精准、突出实用，准确把握医保基金使用管理事前提醒功能的核心规则。紧扣临床高频违规场景，统一规则标准、突出实用导向，重点围绕三大核心场景设置管控规则，促进诊疗行为规范合理，确保医保基金精准支付。二是压实主体责任，高质量推进定点医疗机构HIS端医保基金使用管理事前提醒功能自建。各定点医疗机构是系统自建的主体，应当坚持“院端自建、统一规则、因地制宜、务求实效”的原则，推进自身HIS系统事前提醒功能开发建设，确保真建、真用、真见效。三是协同联动、督导问效，确保医保基金使用管理事前提醒体系落地见效。各县市医保部门要强化统筹指导和监督管理，与定点医疗机构同向发力，共同把事前提醒体系建好用好，真正打通事前管控的“最前一公里”，推动全州医保基金使用管理事前提醒体系建设整体提升。