楚医保函〔2026〕10号关于楚雄州第十三届人大七次会议第JY230013070156号代表建议的答复

楚医保函〔2026〕10号

关于州十三届人大七次会议

第JY230013070156号代表建议的答复

段开昌代表：

您提出的《关于利用大数据赋能减少医疗机构医保基金使用违规的建议》（第JY230013070156号）交我们办理，现答复如下：

一、关于建议中反映的问题

（一）医保基金传统监管模式存在短板。自2020年开展医保基金飞行检查以来，我州持续组织多轮飞行检查及州内专项检查，但传统检查采取分批次、分项目抽查方式，各轮次检查项目不统一，存在检查周期碎片化、覆盖不全面、排查不彻底的问题，导致定点医疗机构违规问题反复出现，事后监管弊端凸显。

（二）医保物价配套政策存在滞后漏洞。现行部分医疗物价政策制定时间较早，自发改部门移交医保部门管理后，未及时完成修订更新，部分诊疗收费项目界定标准模糊，全州各级定点医疗机构对政策理解存在偏差，产生大量非主观故意、不知情式违规使用医保基金问题。

（三）医疗机构自主合规管理能力不足。各定点医疗机构临床医护人员、医保管理人员专业能力参差不齐，对医保基金使用、物价收费相关政策掌握不透彻，院内自检自查仅能排查表层问题，无法精准发现隐性违规隐患，导致历次专项检查、飞行检查中，被检定点医疗机构均存在违规问题。

以上问题均为我州医保基金监管长期存在的痛点难点，情况属实、贴合实际，亟需依托大数据智能化手段补齐监管短板、规范医疗服务行为。

二、办理工作开展情况

一直以来，全州各级医保部门始终坚守医保基金安全底线，常态化开展医保基金专项整治、飞行检查、日常巡查、自查抽查等工作，持续严厉打击欺诈骗保、违规使用医保基金等行为，全力守护人民群众“看病钱”“救命钱”‌。但传统人工核查、分段抽查的监管模式，存在效率低、覆盖窄、滞后性强等问题，难以适配现代化医保基金监管需求。

为破解监管难题，省医保局已采购第三方专业服务，建成全省统一的医保智能审核大数据系统。与此同时，我州严格落实全省统一部署，高标准建成楚雄州医保数据专区，深度整合全域医保数据资源，与省级智能审核系统互联互通、互补赋能，数据专区归集全州所有定点医疗机构医保结算全量数据，依托汇聚数据搭建本地化智能监管模型，搭载完整全面的医保智能审核规则，可实现全机构、全项目、全维度违规疑点筛查，创新形成“线上数据筛查锁定疑点+线下人工复核”数字化监管模式，为我州开展数字化、精准化、前置化医保监管提供双重平台支撑。自2025年12月楚雄数据专区验收以来，州医保局不断完善系统功能，充实“两库”智能审核规则，全州各级医保部门依托楚雄数据专区落地应用，累计筛查医保违规疑点数据数千条，处理违规定点医药机构292家，追回医保基金449.99万元，切实以数据落地成效夯实基金安全防线。

除基金监管外，依托楚雄医保数据专区同步构建动态前瞻的基金运行监测评估体系，实时感知基金运行风险、模拟测算政策落地成效，替代传统人工月度统计，推动医保决策由经验研判转向数据赋能科学决策；依托数据专区数据纽带深化“三医联动”改革，支撑DRG付费费率测算、医共体打包付费绩效监控等工作，助力医疗机构规范诊疗、控本增效。2025年全州参保人县域内就诊率稳定在94%以上，1个城市医疗集团、9个医共体实现职工打包资金结余，3个医共体实现居民打包资金结余；通过数据精准控费，全州住院次均费用连续三年稳步下降，切实减轻群众就医经济负担。

收到您的建议后，州医保局高度重视，第一时间梳理全州医保监管现存问题，对接省级智能审核系统、州医保数据专区两大数字化平台功能，联合卫健、市场监管等相关部门专题研讨，结合我州定点医疗机构医保合规管理现状，深入推进医保基金智能审核和监控事前提醒事中控制功能专项行动，聚焦事前预防、事中管控、事后整改全流程，着力破解定点医疗机构屡查屡犯、被动违规、自查不全等突出问题。

三、关于对建议办理情况的逐条答复

（一）关于建议利用大数据全覆盖开展医保违规数据统计分析、下发疑点问题组织专项整改，一次性清零存量违规问题。我们的办理情况是：我州将统筹用好省级医保智能审核大数据系统与楚雄州医保数据专区两大数字化载体，摒弃传统分批次、分项目抽查模式，实现全州定点医疗机构、医保监管规则、诊疗收费项目全覆盖大数据筛查。依托数据专区本地化模型+省级通用审核规则双重校验，系统批量抓取全州定点医疗机构违规疑点数据，分类梳理物价收费不规范、诊疗行为不合规、基金报销差错等各类问题，区分主观恶意违规、政策理解偏差被动违规、系统及政策漏洞导致的无意违规，形成标准化疑点问题清单，统一下发至所有定点医疗机构。组织开展全州医保基金违规专项集中整改工作，督导定点医疗机构逐项核查、溯源整改、闭环销号，全面清零存量违规问题，从根源解决医保违规反复发生的问题。

（二）关于建议定期下发医保违规疑点数据，督促定点医疗机构常态化对照自查整改，对整改不到位的予以处罚。我们的办理情况是：我州将依托省、州两级大数据平台数据共享机制，建立常态化疑点数据推送、周期性自查整改长效工作机制，按月对接省级大数据系统、同步提取楚雄数据专区实时更新疑点，精准推送至各定点医疗机构。督促各定点医疗机构压实主体责任，由院部统筹、医保办牵头、临床科室全员落实，对照审核规则、物价医保政策常态化开展自查自纠，提前排查整改隐性违规问题，扭转事后监管、事后追责的被动监管局面。同时建立分级惩戒机制，对主动自查、及时整改、无主观恶意的违规行为，以政策指导、警示教育、规范提升为主；对收到疑点清单后拒不整改、整改不力、屡改屡犯的定点医疗机构，严格依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，依法开展行政处罚，严肃规范基金使用行为。

（三）关于建议依托大数据规则规范临床科室诊疗服务，规避事后集中检查批量违规问题。我们的办理情况是：我州将以省级智能审核规则、楚雄数据专区本地化监管规则为统一标准，常态化督促县市医保局开展辖区内定点医疗机构医保政策、物价收费标准、智能审核规则专项培训，统一政策执行标准，消除政策理解偏差。同时督促和指导各定点医疗机构将医保智能审核规则嵌入临床诊疗、收费结算、医保报销全流程，依托楚雄数据专区的实时数据校验能力，实现临床服务事前合规校验、事中动态管控；借助数据专区三医联动数据分析成果，引导临床科室标准化、规范化开展诊疗服务，全面提升定点医疗机构自主合规能力，彻底改变“事后检查、全员违规”的现状，持续降低医保基金违规发生率。下一步，我州还将持续深挖楚雄数据专区应用潜力，不断拓展数据在参保服务、定点机构信用评价等场景落地，持续丰富大数据监管手段。

楚雄州医疗保障局

2026年6月10日

（联系人及电话：州医保局 曾昭熹，13708788390）