楚医保函〔2026〕11号关于州十三届人大七次会议第JY230013070032号代表建议的答复

楚医保函〔2026〕11号

关于州十三届人大七次会议

第JY230013070032号代表建议的答复

李志海代表：

您提出的《关于提高基层医疗卫生机构门诊报销限额及医保资金使用额度的建议》（第JY230013070032号）交州医保局主办，州卫生健康委协办，综合协办单位意见，现答复如下：

一、关于建议中反映的问题

一是门诊报销限额不适应经济社会发展及群众日常就医需求。我们经研究核实认为，我州城乡居民医保普通门诊年度报销限额长期固化为500元，未建立常态化动态调整机制。随着基层医疗机构DR、彩超、CT等诊疗设备全面升级，诊疗服务项目持续拓展，门诊合理就医费用稳步增长，现行报销限额已无法满足群众常见病诊疗、慢性病长期规范管理等实际就医需求。加之全州人口老龄化程度持续加深，高血压、糖尿病等慢病参保群体逐年扩大，群众门诊就诊、长期用药刚性支出持续增长，医保基金长期收支运行压力不断加大。二是医保总额打包分配测算不够精准，基层基金保障支撑不足。经研究核实，该问题符合当前医保运行实际，楚雄市紧密型医共体医保年度预算额度与实际诊疗支出不相匹配、超支运行风险突出，直观反映出基金分配未充分契合基层服务扩容、慢病管理增量、上下转诊康复等合理费用增长实际。受总额预算约束影响，部分基层医疗机构年度后期医保额度紧张，被迫压缩诊疗检查项目、规范限制药品供应品类，一定程度挫伤基层服务积极性，造成双向转诊衔接不畅、家庭医生签约和常态化健康管理提质困难，影响基层医疗卫生机构“健康守门人”职能作用有效发挥。

二、办理工作开展情况

收到你们的建议后，我单位迅速研究，全面梳理医保报销政策、医共体建设及医保基金运行等方面的情况。收集并分析了全州上年医保基金收支、医疗机构费用结算、各级医疗机构患者就诊流向等详细数据。积极与卫健部门进行沟通协调，共同探讨解决方案。

三、关于对建议办理情况的逐条答复

（一）关于科学论证并动态提高城乡居民普通门诊报销年度限额的建议。一是积极向上汇报争取。目前，全省正在推进城乡居民基本医疗保险省级统筹，我们正在加强与省医保局的汇报对接，建议研究建立城乡居民医保普通门诊报销限额与经济社会发展水平、居民人均可支配收入增长率、基层医疗服务价格指数变化等因素相挂钩的科学动态调整机制。二是稳步提升普通门诊综合保障水平。始终坚守医保基金以收定支、收支平衡、略有结余运行原则，在做优普惠性普通门诊统筹保障基础上，持续向老年人、慢性病患者、孕产妇等重点人群倾斜保障待遇。一方面持续优化高血压、糖尿病专项门诊保障政策，精简慢病认定审核流程，精准保障暂不符合慢性病专项待遇认定标准的“两病”参保群众常态化用药需求，坚持早筛查、早干预、早规范管控，有效延缓慢病进展、降低并发症风险，持续夯实基层健康管理根基。同时，按标准从城乡居民医保基金中每人每年列支12元，专项用于家庭医生签约服务，夯实基层就医服务保障基础。另一方面全面落实生育医疗保障支持政策，严格按照省级统一部署要求，优化产前检查医保报销待遇，城乡居民参保人员在定点医疗机构合规产前检查费用统一按50%比例报销，年度产前检查限额与普通门诊统筹合并保障，年度累计限额提高至1000元，切实减轻孕产妇就医经济负担。

（二）关于系统优化医保基金对基层医疗卫生机构的分配与管理机制的建议。一是全面推行打包付费，下放打包资金管理权限。2024年起，全州统一实行县域医共体（医疗集团）医保基金总额打包付费，不断优化完善总额打包付费政策及绩效评价机制。医保部门在预留社会办医疗机构预算后，将剩余基金全额打包至医共体，并将打包资金的内部分配、额度调整等管理权限全部下放，由医共体自主行使。二是打包资金持续增长，稳定县域医共体发展预期。2024年至2025年，全州打包总额从24.89亿元增加至25.89亿元，增幅为4%，整体打包资金规模持续提升。自2024年实施打包付费以来，从仅1个医共体略有结余，到2025年禄丰、元谋、大姚三个县域医共体打包资金整体结余近4000万元。特别是元谋县对各成员单位不实行总额预算控制情况下，实现打包资金整体结余超1000万元。三是加大政策支持力度，着力推动基层服务能力提升。今年，将各县市打包资金的5%设为激励评价资金，其中10%专项用于考核“基层基金使用占比不低于25%”，并明确不得对无住院业务的村卫生室实行预算限额。同时对慢特病医保基金实行单独预算，不纳入打包付费范围，以推动基层做好慢病管理工作。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持，我们将持续努力，不断完善医保政策，切实提高群众的医疗保障水平。

楚雄州医疗保障局

2026 年 7月8日

（联系人及电话：州医疗保障局刘剑平，15911783265）