楚医保函〔2026〕14号关于州十三届人大七次会议第JY230013070002号代表建议的答复复

楚医保函〔2026〕14号

关于州十三届人大七次会议

第JY230013070002号代表建议的答复

杨培香等17名代表：

你们提出的《关于提高基层医疗普通门诊报销限额的建议》（第JY230013070002号）交州医保局主办，州卫生健康委协办，综合协办单位意见，现答复如下：

一、关于建议中反映的问题

一是城乡居民基层普通门诊年度500元报销限额标准偏低，难以匹配老年群体、慢性病患者长期用药与日常诊疗需求；二是基层与二级医疗机构门诊报销比例落差较小，运用待遇杠杆引导分级诊疗的力度不足，群众扎堆前往上级医院就诊问题明显；三是普通门诊、“两病”门诊、门诊慢性病实行限额分开核算，身患多种病症的群众综合自付负担较重；四是适度提高基层门诊保障水平，能够引导轻症、慢性病患者就近就医，减少不必要住院消耗，有利于优化基金支出结构。上述问题客观真实，契合我州医保运行实际。我们经研究核实认为，门诊报销限额的设定需综合多方面因素考量。医保基金严格执行“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，限额设置必须充分考量基金承载实力、保障覆盖范围与制度长期平稳运行。当前人口老龄化程度持续加深，群众就医用药需求逐年攀升，基金支付承压持续加大。与此同时，全省正在纵深推进基本医疗保险省级统筹，2027年将制定出台全省统一城乡居民医保政策，报销限额、报销比例等待遇核心指标实行全省统一管控，各统筹地区不允许擅自调整居民医保核心待遇，地方自主调整空间有限，所有待遇优化举措须服从省级顶层设计统筹部署。因此，门诊限额调整必须置于全省统一医保制度体系和全州医保基金承受能力之下，全面权衡各方因素后审慎决策。

二、办理工作开展情况

收到你们的建议后，我单位迅速研究，对城乡居民基本医疗保险门诊报销相关政策及执行情况进行全面梳理。通过收集整理近年来医保基金收支数据、医疗机构门诊费用统计数据，分析医疗费用增长趋势以及群众门诊就医需求。

三、关于对建议办理情况的逐条答复

（一）关于分档提高基层普通门诊报销限额的建议。我们的办理情况是：我州严格对标省级医保改革部署，坚守“保基本、兜重点、可持续”原则，结合群众就医刚需及医保基金运行实际，持续优化普通门诊报销保障政策，精准落实门诊待遇保障，各项政策合规稳妥、贴合民生实际。一是城乡居民普通门诊保障方面，严格落实《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）》要求，省级明确普通门诊统筹基金年度最高支付限额不低于400元，我州经基金精算测算，将城乡居民普通门诊年度基金支付限额核定为500元，保障标准高于省级底线要求。按照全省统一安排部署，即将落实生育支持政策，提高提升产前检查费用保障水平，对城乡居民基本医疗保险参保人在各级定点医疗机构发生的产前检查费报销比例统一为50%，支付限额与居民医保普通门诊统筹合并保障，提高到每年1000元。同时，按标准从城乡居民医保基金中每人每年列支12元，专项用于家庭医生签约服务，夯实基层就医服务保障基础。二是职工医保普通门诊保障方面。严格遵照《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（云政办规〔2024〕2号）文件规定，全面执行全省统一的职工门诊起付标准、报销比例及年度基金支付限额。优化待遇衔接机制，对参保职工普通门诊政策范围内、超出年度支付限额的医疗费用，直接按照职工医保住院待遇标准予以报销，进一步拓宽保障范围、提升职工门诊就医保障水平。三是特殊群体保障方面。聚焦轻症慢病群众就医需求，专门建立城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制，为未达到慢病备案标准的“两病”参保群众提供专项待遇支持。同步推进“两病”药品集中带量采购，有效降低群众用药负担，相关工作经验在全省推广。统一职工、居民医保门诊慢性病保障病种，核定保障病种共23种。严格对照省级政策标准，结合我州基金安全运行情况，明确慢病报销限额标准：职工医保多病种参保人员，门诊慢性病统筹基金年度最高支付限额总额不超过5000元；居民医保多病种参保人员，门诊慢性病统筹基金年度最高支付限额总额不超过3000元，实现慢病门诊保障精准分档、规范管控。

（二）关于建议优化报销比例与层级差异。我们的办理情况是：我州严格执行《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策》规定，在实施药品零差率销售的一级及以下医保协议定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）就医发生的普通门诊医疗费用，不设置起付线，基本医疗保险基金支付比例为50%；在实施药品零差率销售的二级医保协议定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，不设置起付线，基本医疗保险基金支付比例为25%。三级医疗机构普通门诊未纳入城乡居民门诊统筹报销范围，已形成“基层优先、逐级分流、合理控费”的分级报销格局，有效引导参保群众常见病、多发病在基层首诊。同时，我州持续加大中彝医药扶持力度，对参保人员使用中彝药（不含中成药）及中彝医适宜技术发生的门诊费用，在普通门诊报销比例基础上统一提高10个百分点，切实发挥民族医药便民惠民优势。目前我州执行的基层报销比例、中彝医药倾斜政策均为省级政策框架内的标准，若将基层普通门诊报销比例提高至70%、中彝医药报销比例提高至80%，或将二级医疗机构报销比例调整至40%，将大幅增加门诊基金支出压力，超出基金承受范围，存在基金运行风险，不利于医保制度长期平稳可持续。

（三）关于建议完善基金保障与动态调整机制。我们的办理情况是：一是按年度参保人数人均50元标准计提专项资金并专款专用方面。该提议出发点是强化参保群众门诊保障，思路积极可行。对照我州医保基金运行实情及医改整体布局。当前我们依靠优化存量基金结构、调整支出投向保障基层门诊待遇，取得一定成效。一方面紧扣深化医药卫生体制改革的总体要求，为促进分级诊疗制度建设，我们在医保基金预算分配和支付政策上持续向基层医疗卫生机构倾斜。通过提高基层医疗机构的医保报销比例、降低起付线等举措，引导参保人员在基层就诊，确保医保基金对基层医疗的投入占比稳步提升。同步在基金总额预算、考核分配环节设定刚性约束，明确基层医疗机构医保费用占比不得低于25%。硬性指标兜底保障基层资金供给，稳固基层医疗服务网底，切实实现常见病、多发病就近可医、优质可医，常态化满足群众基础门诊需求。另一方面全面落地门诊共济改革，普通门诊纳入统筹支付、扩充慢特病保障范围，依靠盘活现有基金资源，在不新增筹资的情况下整体提升门诊保障能力。二是持续深化医保支付改革方面。我州已全面推行县域医共体打包付费，总额预算涵盖门诊和住院全口径费用，且将家庭签约医生服务中医保支付部分（每人每年12元）纳入打包范围。2026年，我们在现有打包付费框架内，通过对基层基金使用占比的刚性约束考核，间接实现“资源跟着人头走”的政策效果。我们将在保持现有打包付费体系稳定的前提下审慎推进相关探索，将积极学习借鉴浙江金华、福建三明等先行地区的成熟经验，待条件具备后，选取基层能力较强、数据基础较好的县域开展小范围试点，探索在医共体总额框架内嵌入按人头付费模式的可行路径。同时，积极配合卫生健康部门推动考核评价体系完善，使医保支付从“保基本”向“强激励”升级。三是建立限额动态调整机制方面。我们已建立了医疗保障基金运行分析制度，每半年开展一次分析，将根据基金运行情况和上级政策变化，及时对相关政策进行调整。

（四）关于强化基层医疗服务支撑能力的建议

我们的办理情况是：一是提升基层机构整体服务水平。常态化开展“优质服务基层行”活动，2025年新增11家卫生院达标，全州达国家推荐标准基层医疗机构增至39家，占比提升至34.51%。实施9个中心卫生院提质工程、70个标准化慢病专科、53个康复科室，32家中心乡镇卫生院实现慢病、康复专科全覆盖。配齐科室与诊疗设备，拓宽服务范围，乡镇卫生院、社区卫生中心儿科全覆盖，口腔科设置占比53.10%；所有基层机构建成中彝医馆，姚安草海村卫生室中医门诊量占比85%，特色服务辐射外地群众。937个村卫生室全部配备便携式心电图机，105个中心村卫生室配置到位，基础检查能力全面夯实。专项扶持特色专科建设，要求每县市至少打造1个基层特色科室，重点发展康复、儿科、精神心理、慢病专病等。2026年安排200万元专项资金扶持两家中心卫生院康复科建设，年内统筹推进10个县市10家基层机构新建儿科、急诊、康复、口腔等刚需科室，在家门口配齐群众所需诊疗项目。同步依托医共体统筹药品配送体系，稳定基层药械供给，满足慢病长期用药、中彝医药材供应需求。二是多举措培育基层医务人才。优化村医队伍执业资质，落实“四个一批”提升举措，2025年末乡村医生执业（助理）医师占比47%，超省定45%目标，队伍职业化程度明显提高。分层分类精准技能培训，实施人才三年“强人才”工程，累计培训基层人员3289名；2025年针对性培训全科骨干、基层医护、村医178人。2026年计划培训555人，覆盖长期全科进修、短期业务实操、村医技能提升、执业考前辅导，培训内容重点倾斜慢性病规范化管理、常见病诊疗、中彝医适宜技术。落实职称考试评审倾斜政策稳定人才，基层卫技人员资格考试降5分录取，2022年以来137人享受政策；近三年150名基层医务人员晋升高级职称（正高29名、副高121名），留住专业骨干，夯实服务底气。三是建立健全健康管理体系。搭建县乡村三级健康管护网络，依托医共体健康服务中心，融合家庭医生签约、双向转诊、慢病随访。推广禄丰慢病红黄绿三色分级管理，县管重症、乡管中度、村管轻症，精准管好慢性病群体。出台签约服务高质量发展11条措施，上级医院医师下沉签约团队坐诊指导。截至2026年5月，建成签约团队1724个，全人群签约率83.34%，高血压、糖尿病等重点人群签约率超96.15%，履约率99.12%以上。2026年一季度高血压规范管理率97.96%、糖尿病99.03%，2025年末65岁以上老人健康管理率68.83%，电子健康档案建档率93.8%，以精细化健康管理持续放大基层服务价值。

（五）关于加强政策宣传与落地保障的建议

我们的办理情况是：一是构建“线上+线下”全方位宣传矩阵。线下激活乡村大喇叭、宣传栏等载体，融入“非遗文化+医保”元素，通过文艺汇演、走村入户、院坝会等形式，用方言解读参保政策、讲清参保益处，累计印制宣传物料30余万份，乡村应急广播播放15余万次。线上收集参保典型案例，发布“参保获保障”暖心故事与“断保遇困境”风险警示，以“主播说医保、动漫话医保”等形式拍摄短视频50余个；聚焦各大媒体评论区，及时回应群众参保疑虑，摄制《“大树”底下好乘凉》宣传三部曲，强化正向引导，打消群众参保顾虑；在全州移动电视客户端开机画面做好全民参保公益宣传，扩大群众参保政策知晓度；联合州融媒体中心开展“医保相伴·守护健康”全民参保宣传短视频大赛，征集参赛视频82个，让大学生变被动“听讲”为主动“自学”，变“旁观者”为“宣讲员”，促进全社会更加深入了解医保、认可医保。同时，对出台的政策文件及时网站和微信公众号进行公布和解读。二是聚焦群众看病就医缴费排队久、多次跑、缴费慢等“急难愁盼”问题，强化数智赋能，扎实推进“智慧医保”建设，持续推动从“刷卡结算”到“码上支付”，再到“刷脸支付”的迭代升级，全力构建多元协同、安全高效的医保便捷支付服务体系。2026年4月，楚雄州入选全国首批医保便捷支付地区名单，是云南首批3个试点地区之一。截至目前，全州有107家定点医疗机构开通医保移动支付功能，开通“一码付”定点医药机构13家，全州定点医药机构部署刷脸设备1858台，覆盖了门诊缴费、住院结算、药店购药等核心场景。在此基础上，正在积极推进床旁结算、信用就医等工作，不断提升群众就医体验，优化了服务流程，缓解了群众即时支付压力，实现患者、医院、医保多方共赢。同时，每年分层开展医保经办、基层医疗机构政策培训，确保政策精准落地执行。

再次感谢对医疗保障工作的关心和支持，我们将持续努力，不断完善医保政策，切实提高群众的医疗保障水平。

楚雄州医疗保障局

2026 年 7 月 16日

（联系人及电话：州医疗保障局刘剑平，15911783265）