关于对楚雄州政协十一届五次会议第219号提案的答复

州政协武定县委员小组：

关于优化楚雄州医保政策助力民营医疗机构发展并完善门诊保障的提案（11050219号）已经交由我单位主办，州卫生健康委员会办，现就提案办理有关情况答复如下：

一、关于“优化医保资金分配机制”的建议

建议暂不具备采纳落实条件。具体原因如下：目前，我州医保基金实行“州级统筹、分级管理”模式。根据《楚雄州全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设指导意见》，从2024年开始，楚雄州全面实行县域医共体（城市医疗集团）打包付费，在医保基金预算与分配方面，州级与县级权责划分明确：

一是州级层面定总额、下计划。州医保局、州财政局根据全州医保基金预算情况，负责测算并下达各县市年度基金收支计划，明确各县市可使用的医保基金总额控制指标。

二是县级层面细分配、强管理。各县市在收到州级下达的年度支出计划后，由县市医保部门负责将全年可使用资金具体分配至辖区内的医共体（城市医疗集团）及各单体医药机构（含民营医疗机构）。

基于“州级管总额、县级管分配”的统筹管理模式，医保资金的具体分配权在各县市，州级仅明确县市可使用的资金总额，不直接负责各医药机构的资金分配。因此，您提出的“建立与民营医疗机构服务量、诊疗质量等挂钩的动态分配体系，对特色专科突出的民营机构给予资金倾斜”等具体分配措施，属于县市医保部门的权限与职责，暂不具备在全州层面统一采纳落实的条件。

虽然受限于管理层级暂不能直接采纳，但您提出的“以服务量、质量、成本、满意度为核心优化分配”的理念非常契合医保支付方式改革的方向。为进一步提升医保资金使用效能，我们将结合您的建议开展以下工作：

一是加强对县市的指导。引导各县市在制定具体的资金分配细则时，充分吸纳您的建议，探索将医药机构的服务量、诊疗质量、成本控制及患者满意度等核心指标纳入年度考核体系，使资金分配更加科学、合理，体现“优绩优酬”。

二是支持民营医疗机构健康发展。督促各县市医保部门在分配医保基金时，坚持公立与民营医疗机构一视同仁的原则。对服务规范、特色专科突出、基层服务成效显著的民营医疗机构，指导县市在合规前提下，通过完善考核激励机制予以积极支持，确保医保资金分配与实际服务贡献相匹配。

三是深化医保支付方式改革。持续推进DRG支付方式改革，通过实行“结余留用”机制，引导包括民营医疗机构在内的全体定点医药机构主动控制成本、提升诊疗质量、改善患者就医体验，从机制上实现您所期望的“医保资金分配与实际服务贡献、运营成本相匹配”的目标。

二、关于“调整DRG付费执行模式”的建议

建议暂不具备采纳落实条件。您在提案中指出的让DRG付费回归“按价值付费”核心导向的建议，与医保支付方式改革的初衷和方向是一致的。然而，在当前医保基金运行环境下，暂不具备完全取消总额控制的条件。

医保基金是人民群众的“保命钱”，医保基金管理必须严格实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则。总额控制（预算管理）是确保基金安全平稳运行的最有效方式和底线保障。2017年国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求“各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法”；国家人力资源社会保障部、财政部、卫生部共同印发的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）也明确提出“用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作”。若取消总额控制，在医疗需求持续释放、医疗技术不断发展的情况下，极易导致医保基金支出失控，引发基金穿底风险，进而影响全体参保群众的医疗保障权益。

楚雄州开展按病组（DRG）付费以来，实行区域总额预算管理，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定全州年度DRG付费医保基金支出预算总额。需要说明的是，区域总额预算管理是对区域内所有定点医疗机构实行统一的总额预算，而非对单家医疗机构单独设定预算控制额度，区域总额预算主要用于测算费率和年度调节系数，不针对各医疗机构单独下达或细化控制总额。

楚雄州严格按照国家和省按病组付费相关要求执行，各病组支付标准根据疾病收治难度系数（权重）、统筹基金实际支付比例等因素科学核定。按病组付费根据病种诊疗难度和资源消耗差异确定合理付费标准，而非对单个医疗机构的收治数量或费用实行总额管控。同时，我州严格落实国家医保局关于特例单议、结余留用等配套机制，对因住院时间长、医疗费用高、使用新药耗新技术等不适合按DRG标准支付的病例，医疗机构可按程序申请特例单议，经审核通过后按项目付费，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。

三、关于“全面落地门诊共济保障”的建议

建议已采纳。一是根据《关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》 （云人社发〔2016〕310号）和 《楚雄彝族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法》（楚政规〔2022〕8号）文件精神，我州参保人在实施药品零差率销售的一级及以下医保协议定点医疗机构和实施药品零差率销售的二级医保协议定点医疗机构就医发生的普通门费用纳入门诊报销。我们鼓励民营医院实施药品零差率销售，经向所在地医保部门提出申请，评估通过后，可纳入城乡居民医保普通门诊报销结算，同步开通门诊共济。二是已对医保系统进行改造和完善，民营医院在未纳入城乡居民医保普通门诊报销结算前，可向当地医保部门提出申请，开通医院城乡居民普通门诊结算，不开通统筹报销，开通门诊共济功能。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

楚雄州医疗保障局

2026年6月4日

（联系人及电话：金敏，3369180）