解读《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法》

为进一步健全完善我州职工基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》等国家法律法规及有关规定，结合现行职工医保政策执行情况，近日，州人民政府印发了《楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法的通知》（楚政规〔2022〕6号，以下简称《实施办法》），现就有关政策解读如下。

一、《实施办法》出台背景

楚雄州于2000年全面启动实施城镇职工医疗保险制度，2010年印发实施了《楚雄州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法》（楚政通〔2010〕35号），实现了城镇职工基本医疗保险州级统筹。政策实施以来，通过积极完善政策体系，努力扩大覆盖面，在保障广大参保职工基本医疗需求的同时，实现了基金安全有效使用和待遇水平双提升。但由于政策制定时间较长，部分条款已经失效，不符合政府规范性文件制定的有关要求，加之后续出台的基本医疗保险政策多、条款碎，不同程度影响了基本医疗保险的协调发展。为切实保障城镇职工医疗保险待遇，按照国家医疗保障待遇清单制度和《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）》要求，在深入调查研究、总结实践经验、广泛征求社会各界意见、反复研究论证的基础上，经合法性审核、专家评审和风险评估后，州人民政府印发了《实施办法》。《实施办法》自2023年1月1日起施行。

二、主要内容

《实施办法》严格对标对表国家和省级要求，在原政策体系基础上，制订了总则、参保管理、基金筹集、基金管理、医疗待遇、费用结算、保障措施、法律责任、附则9个部分55条具体措施。主要包括以下几方面：

（一）参加楚雄州职工基本医疗保险的人员。楚雄州行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位应当为其职工（含退休人员）参加职工医保。就业地或者户籍地在楚雄州的法定劳动年龄内的灵活就业人员，可以按灵活就业人员身份参加职工医保。失业保险关系在楚雄州的失业人员，领取失业保险金期间，可以参加职工医保。符合国家和省规定的其他人员，可以参加职工医保。

（二）参加楚雄州职工基本医疗保险的缴费基数和费率。职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月共同缴纳。用人单位的缴费基数为本单位职工工资总额。职工的缴费基数为本人工资收入，其中年工资收入超过上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以300%为基数；低于60%的，以60%为基数。灵活就业人员的缴费基数，为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资。职工医保的单位缴费费率为6%左右，职工个人缴费费率为2%。以灵活就业人员身份参保的，缴费费率为6%左右。

（三）参保人员享受的医疗待遇。参保人在医疗保险协议定点医疗机构就医发生的医疗费用，享有门诊保障待遇（含普通门诊待遇、门诊慢性病待遇、门诊特殊病待遇、门诊急诊抢救待遇、国家医保谈判药品门诊保障待遇、日间手术待遇）和住院医疗待遇、重大疾病住院待遇。

1.参保人员门诊保障待遇按照《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》规定执行。

2.参保人在医保协议定点医疗机构就医发生的符合统筹基金支付范围的住院医疗费用，一级及其以下定点医疗机构起付标准为300元，二级定点医疗机构起付标准为400元，三级定点医疗机构起付标准为800元。年度内第二次及以上住院起付标准分别降低100元。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的住院医疗费用，统筹基金支付比例为：一级及其以下定点医疗机构90%，二级定点医疗机构88%，三级定点医疗机构85%。退休人员的支付比例提高5个百分点。一个自然年度内，个人发生的符合政策规定范围内的住院医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为10万元。

（四）职工基本医疗保险转诊转院规定。住院、门诊慢性病和门诊特殊病符合分级诊疗并按规定办理转诊转院的患者，医疗费用支付待遇按相应级别医疗机构标准执行；在统筹区外（州外），不符合分级诊疗或者未按规定办理转诊转院的，基本医疗保险统筹基金支付比例降低10%。

（五）参保灵活就业人员住院生育政策。灵活就业人员住院生育产生的医疗费用，按照住院政策规定支付，不受“限生育保险”药品、诊疗项目的限制规定。

此外，《实施办法》还对70岁以上参保人医疗待遇、重大疾病住院医疗待遇、费用结算等进行了详细的规定。

三、出台意义

《实施办法》出台实施后，明确了全州职工基本医疗保险政策，进一步促进我州职工基本医疗保险体系健全完善、保障内容更加丰富、保障渠道更加顺畅、待遇享受更加便捷，有利于维护医保基金安全可持续，更好保障广大参保职工的合法权益。

原文件：楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法的通知