解读《楚雄彝族自治州城乡医疗救助实施办法（试行）》

近日，楚雄州人民政府印发了《楚雄彝族自治州城乡医疗救助实施办法（试行）》（楚政规〔2020〕1号，以下简称《实施办法》），自2020年8月1日起实施，为便于各县市、州级各部门及社会公众更好地理解的相关内容，全力做好城乡医疗救助工作，现就《实施办法》出台的背景和主要内容等解读如下：

一、制定背景和依据

机构改革职能整合后，城乡医疗救助职能从民政部门划转医疗保障部门。为进一步完善城乡居民医疗保障体系，建立管理科学、标准合理、程序简便、操作规范的城乡医疗救助制度，统筹集中各类医疗保障资金，切实解决城乡困难人员因病致贫、因病返贫问题，努力实现困难人员“病有所医”的目标，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《云南省医疗保障局关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》（云医保〔2019〕128号）以及国家和省有关规定，结合我州实际，制定《楚雄彝族自治州城乡医疗救助实施办法（试行）》，在全州范围内统一医疗救助对象、范围和标准，理顺医疗保险和医疗救助的责任边界，充分发挥医疗保险互助共济功能和医疗救助对低保、特困等重点保障人群的托底保障功能，做好两项制度的有效衔接，以现有城乡居民医疗保险信息系统为基础，开发完善医疗救助功能模块，实现参保城乡居民基础信息数据实时共享，优化经办流程，实现参保人员医疗费用一站式结算，提升经办服务能力，提升困难群众看病就医获得感和幸福感。

二、主要内容

《实施办法》分8章39条，主要内容包括：总则、资金管理、资助参保、医疗救助、费用结算、保障措施、法律责任和附则。

（一）总则部分。本办法适用于参加了楚雄州城乡居民医疗保险的特定救助对象，坚持公开公平公正、属地管理，与医疗保险相衔接、与经济社会发展水平和财政承受能力相适应、政府救助与社会资助相结合、重点分类施救的原则，对患病的特定城乡困难群众发生的医疗费用按照一定标准给予补助，以缓解其因病造成家庭生活困难。实行州、县市人民政府负责制，由州、县市医疗保障部门负责管理和经办。

（二）关于救助对象。根据国家和省的相关规定，明确城乡医疗救助实行属地管理，救助对象为经县市民政、残联等部门确定的具有本地户籍，参加了楚雄州城乡居民医疗保险的特困供养人员和孤儿、一二级重度残疾人、三四级智力和精神残疾人、城乡低保对象四类特定困难人员，并按目前实际掌握的困难程度由高到低进行排列。对于“低收入家庭中的老年人和未成年人”因目前无认定标准，暂不考虑纳入，待上级出台明确的认定标准后再纳入保障范围。考虑到建档立卡贫困人口医保扶贫政策的特殊性，其医疗救助按健康扶贫医疗保障的相关规定执行，在办法中不作细化。

（三）关于资金管理规定。办法明确州、县市人民政府每年应当安排城乡医疗救助资金，列入当年财政预算。州财政统筹中央、省级补助资金和州级预算资金，根据救助需求、工作开展情况等因素对各县市给予转移支付补助，可以结转下年度继续使用。城乡医疗救助资金参照社会保险基金财务、会计制度纳入财政专户管理，首先确保救助对象参加城乡居民基本医疗保险，其次对救助对象经基本医疗保险、大病保险报销后，合规医疗费用自付部分给予救助，帮助困难群众减轻医疗费用负担。

（四）关于资助参保规定。按照省的规定明确资助参保对象范围及其资助标准，即：特困供养人员、孤儿按照当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助；一二级重度残疾人、三级智力和精神残疾人、城乡低保对象以及省规定的其他特定困难人员，参加当年城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予定额资助，具体标准按照省规定的标准执行。符合多种资助参保条件的，根据省规定的标准和范围按“就高”原则给予参保资助，不得重复享受。资助参保的具体操作规程由县市医疗保障局会同财政、民政、残联等部门制定。考虑到救助资金的有限性和县市财政的承受能力，四级智力和精神残疾人不纳入资助参保的范围。

（五）关于救助标准规定。坚持突出重点、分类施救的原则，按照省规定的门诊救助和住院救助的重点对象范围、救助标准指导意见，以及重点加大对重病、重残儿童的救助力度等精神，统筹考虑救助资金的支撑能力，设定各类参加城乡居民基本医疗保险的救助对象，符合政策规定的门诊、住院医疗费用，经基本医疗保险和大病保险报销后，剩余个人自付费用的救助标准。

一是设定第一类救助对象（特困供养人员、孤儿）符合规定的门诊费用，经基本医保报销后的自付部分按100%的比例给予医疗救助，年度累计最高救助限额为500元。

二是设定第二类救助对象（一二级重度残疾人）、第三类救助对象（三四级智力和精神残疾人）因患我州城乡居民医疗保险规定的慢性病病种范围内的疾病，所发生的门诊医疗费用经城乡居民医疗保险报销后，剩余符合政策范围内的自付部分，由城乡医疗救助基金按70%的比例给予医疗救助，年度内累计最高救助限额为300元。

三是设定无生活来源第一类救助对象，符合规定的住院费用经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后的个人自付部分（不含全自费费用、基本医保和大病保险起付线费用、进口材料先行负担部分费用，下同），不设救助起付线，按100%的比例给予救助，年度内累计最高救助限额为1万元，重特大疾病的累计最高救助限额为10万元。

四是设定第二类、第三类救助对象发生的医疗保险政策范围内的住院费用，经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后的个人自付部分，不设救助起付线，按70%的比例给予救助，年度内累计最高救助限额为1万元，重特大疾病的累计最高救助限额为10万元。

五是参考第四类救助对象原救助政策实际比例，设定其发生的医疗保险政策范围内的住院费用，经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后的个人自付部分，超过2000元的部分，按70%的比例给予救助，年度内累计最高救助限额为1万元，重特大疾病的累计最高救助限额为5万元。

六是设定参保城乡居民患尿毒症发生的医疗保险政策范围内的门诊透析和住院治疗医疗费用，经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后的个人自付部分，不设起付线，属特困供养人员的按100%比例进行救助，其他人员（不分类别）按70%的比例进行救助，年度内累计最高救助限额为10万元。

七是设定参保城乡居民患重性精神病在定点救治医院发生的住院医疗费用，经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后的个人自付部分，不设起付线，属特困供养人员的按100%比例进行救助，其他人员（不分类别）按80%的比例进行救助，年度内累计最高救助限额为10万元。

（五）关于费用结算规定。城乡居民医疗救助费用实行持社会保障卡就医，与城乡居民基本医保、大病保险“一站式”结算。救助对象在实现医疗救助联网结算的医保协议定点医疗机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人与医疗机构结算，应由医疗救助资金支付的部分，由医保协议定点医疗机构向医疗保险经办机构申报结算；在未实现联网结算医保协议定点医疗机构发生的医疗费用，先由个人垫付，再凭医保协议定点医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票等资料，到参保地医疗保险经办机构申报医疗救助，当年费用申报受理截止时间原则上为次年3月31日。有下列情形之一的，不列入医疗救助范围：未参加城乡居民基本医疗保险的，未在医疗保险协议定点医疗机构就诊的，未按转诊转院规范到县域外医疗机构治疗的，不符合城乡居民医疗保险政策支付范围的，法律法规规定的其他情形。

（六）关于保障措施规定。一是建立健全绩效评价机制，对城乡医疗救助基金的执行情况开展绩效评价。二是建立动态调整机制，州医疗保障和财政部门按以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余的原则，对城乡医疗救助对象、标准等适时调整。三是城乡医疗救助实行网络信息化管理。四是州、县市人民政府应当保障城乡医疗救助经办和信息系统建设及运行维护经费。五是城乡医疗救助定点医疗机构与城乡居民医疗保险定点医疗机构一致，医疗保险经办机构应将医疗救助工作一并纳入对医保协议定点医疗机构的考核管理。六是救助对象的信息推送。各县市民政、残联等部门应当在每年11月底前，将医疗救助对象的详细名册提供县市医疗保险经办机构进行系统标识；对实施动态管理的在变动后5个工作日内，将名册提供县市医疗保险经办机构进行系统标识。

（七）关于法律责任规定。从经办机构、定点医疗机构、救助对象三个层面明确违反救助资金管理规定行为应承担的法律责任。

（八）附则部分。一是明确因突发疫情等紧急情况造成的大范围急、危、重症病人医疗救助，由州人民政府或上级统筹研究纳入保障范围。二是明确授权县市人民政府可根据医疗救助资金筹集和使用情况，对救助对象以外的其他特殊困难人员住院费用个人自付部分，在年度起付线以上救助限额以内，按不高于30%的标准给予救助，年度救助起付线按不低于5000元，年度累计最高救助限额按不超过1万元（重特大疾病不超过3万元）的原则确定。作上下限规定的目的避免县市间差距过大。具体标准由县市人民政府自行确定，所需资金由上级补助资金剩余部分或县市人民政府补助资金解决。三是州、县市医疗保障部门负责根据本办法制定具体相关配套政策，国家、省有具体政策措施的按具体规定执行。

原文：楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州城乡医疗救助实施办法（试行）的通知