解读《楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知》

为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号）精神，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，近日，州人民政府印发了《楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知》（楚政规〔2022〕2号，以下简称《实施细则》），现就有关政策解读如下。

一、《实施细则》出台背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省州深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。楚雄州于2000年3月全面实施城镇职工基本医疗保险制度，实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。随着经济社会的发展，人民群众的医疗需求不断增加，个人账户的局限性也日益凸显，主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。按照州委、州政府安排部署，州医疗保障局坚持目标导向、问题导向、结果导向，认真分析职工医保工作成效，广泛征求社会各界意见，在反复研究论证的基础上，经合法性审核、专家评审和风险评估后，州人民政府印发了《实施细则》。

二、主要内容

《实施细则》严格对标对表国家和省级要求，围绕州委、州政府推进健康楚雄建设等重大决策部署，制订了总则、基金管理、个人账户管理、门诊保障、经办服务、异地就医结算、支付方式、监督管理、附则9个部分37条具体措施。

（一）增强门诊共济保障功能。职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。

（二）建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制。职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例提高5个百分点。普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过普通门诊年度最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，纳入统筹地区职工医保住院待遇给予保障。

（三）完善其他门诊保障政策。

1.门诊慢性病。职工医保门诊慢性病政策范围内费用，统筹基金起付标准为300元，与住院和特殊病门诊起付标准分别计算；统筹基金支付比例为在职人员85%，退休人员90%；单病种统筹基金支付限额为2000元，每增加一个病种增加1000元，统筹基金年度最高支付限额总额不超过5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

2.门诊特殊病。职工医保门诊特殊病政策范围内费用，统筹基金起付标准按照统筹区内三级定点医疗机构住院起付标准执行，与住院起付标准分别计算，在二级及以上定点医疗机构就诊超过起付标准以上政策范围内费用按照就诊医疗机构住院报销比例执行（其中慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，政策范围内报销比例为90%）。统筹基金支付限额与年度住院最高支付限额合并计算。

3.门诊急诊抢救。门诊发生符合卫生健康部门规定的72小时内急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。参保人员门诊急诊抢救后即刻住院的，门诊急诊抢救起付标准与住院起付标准合并计算。

4.国家医保谈判药品门诊保障。符合条件的协议期内国家医保谈判药品，在二级及以上定点医疗机构门诊按照诊疗规范（指南）就诊或者开具门诊处方的费用，扣除先行自付10%后的政策范围内费用，统筹基金起付标准按照统筹区内三级定点医疗机构住院起付标准执行，每种谈判药每年支付一次起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例执行就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。在普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、日间手术等其他门诊共济保障中使用的国家医保谈判药品，按照相应门诊共济保障政策所规定的起付标准执行。

5.日间手术。日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（四）个人账户管理。改革职工医保个人账户计入办法，扩宽个人账户使用范围。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。 退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材个人负担费用；购买城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助及商业健康保险等的个人缴费。个人账户余额可以结转使用和继承。职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

此外，《实施细则》还安排了一些专项措施，比如将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，逐步建立药品“双通道”保障机制，推进异地就医门诊费用直接结算，加强医保基金监督管理等，进一步提高医保公共服务水平，充分释放改革红利。

三、出台意义

《实施细则》实施后：一是有利于提升群众获得感。明显提高老年人及体弱多病患者门诊保障水平，个人账户使用效益得到进一步提高。二是有利于医保基金的安全运行。普通门诊即可享受医保报销，并与住院保障有效衔接，节约医疗成本，控制医保基金不合理支出。三是有利于促进医疗资源合理分布。支持分级诊疗制度，实行向基层倾斜的差异化支付政策，积极引导群众常见病多发病在县市就诊、头疼脑热等小病在社区就诊，增强基层医疗卫生机构发展动力。

原文：楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知