解读《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》

为贯彻落实党中央、国务院和省委省政府决策部署和《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）》，进一步促进医疗保障高质量发展取得新成效，确保城乡居民基本医疗保险持续、稳定、健康发展，近日，州人民政府印发了《楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法的通知》（楚政规〔2022〕8号，以下简称《实施办法》），现就有关政策解读如下。

一、《实施办法》出台背景

按照党中央、国务院和省委省政府的决策部署，楚雄州城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两项制度于2017年1月1日顺利完成整合，建立起全州统一的城乡居民医疗保险制度，2019年12月31日发布实施了《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》（楚政规〔2019〕1号），实现了基金安全有效使用和待遇水平双提升。随着国家医疗保障待遇清单制度和《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）》的印发实施，以及城乡居民医疗保险相关政策的调整和完善，部分条款已经失效。根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》等规定，在深入调查研究、总结实践经验、广泛征求社会各界意见、反复研究论证的基础上，经合法性审核、专家评审和风险评估后，州人民政府印发了《实施办法》。《实施办法》自2023年1月1日起施行。

二、主要内容

《实施办法》主要是对2019年12月31日发布实施的《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》（楚政规〔2019〕1号）相关内容进行修订，修订后办法共包括总则、参保管理、基金筹集、基金管理、医疗待遇、费用结算、保障措施、法律责任、附则9个部分38条具体措施。主要有以下几点变化：

（一）城乡居民医疗保险参保缴费和待遇享受期。城乡居民基本医疗保险按照年度参保缴费和享受医疗保险待遇。参保缴费以集中缴费为主，在集中缴费期（当年的7月1日至次年的2月底）内缴费的，从新的待遇年度开始享受医疗保险待遇；未在集中参保缴费期缴费的，经本人申请，可延长至新的待遇年度6月30日前参保缴费，医疗保险待遇从参保缴费次月起享受（以入院时间为准）。6月30日以后，除新生儿、大中专毕业生（含全日制研究生）、刑满释放人员、退役军人、随军家属、医疗救助对象等符合规定的人员外，不再受理当年度的参保缴费。

（二）新生儿参保缴费和享受待遇。新生儿出生后90天（含90天）内，监护人应当按照相关规定为其办理参保登记，按照规定缴纳出生当年居民医保费后，自出生之日起当年所发生的医疗费用按照规定纳入医保报销。新生儿出生当年未在出生后90天内参加居民医保的，医疗保险待遇从参保缴费次月起享受。

（三）门诊慢性病待遇。门诊慢性病不设起付标准（起付线），基本医疗保险基金支付比例为60%，单病种基金年度支付限额为2000元，每增加一个病种增500元，年度最高支付限额总额不超过3000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

（四）住院医疗待遇。参保人在统筹区域内（州内）医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，一级及其以下医疗机构起付标准为200元，基本医疗保险基金支付比例为85%；二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为80%；三级医疗机构起付标准为800元，基本医疗保险基金支付比例为65%。在统筹区域外（州外）医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，一级及其以下医疗机构起付标准为200元，基本医疗保险基金支付比例为85%；二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为65%；三级医疗机构起付标准为1000元，基本医疗保险基金支付比例为60%。一个自然年度内，参保人员个人发生的符合政策规定范围内的住院医疗费用，基本医疗保险基金累计最高支付限额为15万元。

（五）居民基本医疗保险转诊转院规定。住院、门诊慢性病和门诊特殊病符合分级诊疗并按规定办理转诊转院的患者，医疗费用支付待遇按相应级别医疗机构标准执行；在统筹区内（州内），不符合分级诊疗或者未按规定办理转诊转院的，基本医疗保险基金支付比例降低5%；在统筹区外（州外），不符合分级诊疗或者未按规定办理转诊转院的，基本医疗保险基金支付比例降低10%。

（六）城乡居民大病保险待遇。在一个自然年度内发生的住院医疗费用，经基本医疗保险报销后，政策范围内的个人自付医疗费用累计超过大病保险起付标准以上的部分，大病保险基金分段按比例支付，即：起付标准以上，2万元以下（含2万元）的支付比例为60%；2万元以上4万元以下（含4万元）的支付比例为70%；4万元以上6万元以下（含6万元）的支付比例为80%，6万元以上的支付比例为90%。大病保险基金个人年度最高支付限额为15万元。低保对象、特困人员和返贫致贫户等参保人员，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消年度最高支付限额。

此外，《实施办法》对在楚政规〔2019〕1号文件中没有明确的，协议期内国家谈判药品门诊待遇、日间手术待遇、门诊急诊抢救待遇、重大疾病住院待遇，在此次修订中一并明确纳入。

三、出台意义

《实施办法》出台实施后，调整完善了城乡居民医疗保险政策，进一步促进我州城乡居民医疗保险体系更加健全、保障内容更加丰富、保障渠道更加顺畅、待遇享受更加便捷，有利于维护医保基金安全可持续，更好保障广大参保群众的合法权益。

原文件：楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法的通知