楚雄州2023年县域医共体建设情况的调研报告

县域医共体建设是加强县市综合医改的一项重重举措，是系统工程、民生工程，是落实县域公立医院公益性质及社会责任的具体体现，也是合理配置城乡医疗资源，缓解群众“看病难、看病贵、看病烦”的有效途径。2017年4月，国务院办公厅印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），提出了在县域开展医疗共同体建设的要求。2019年5月，国家卫生健康委、国家中医药管理局印发了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号），明确了开展紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导方案。

2019年，国家卫生健康委在118个城市开展了城市医疗联合体的建设试点工作，楚雄市、禄丰市和姚安县作为紧密型县域医共体国家试点县（全省42个县）开展紧密型县域医共体建设工作。

为了解县域医共体建设情况及存在问题，健全完善县域医共体相关政策、提升农村地区医疗卫生服务水平，2023年12月4日至20日，按照上级统计部门的要求开展县域医共体建设专项调研。我州的禄丰市、姚安县共14家县级医院、13家乡镇卫生院、32个村卫生室，221名农村地区居民参加了县域医共体建设专项调研问卷调查。

一、基本情况

（一）全州各级高度重视县域医共体建设工作。2019年以来，州级层面先后制定出台了《楚雄州全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设指导意见》《楚雄州紧密型县域医疗卫生共同体建设绩效评价工作方案（试行）》和《楚雄州县域内医共体医疗保障资金打包付费考核实施方案（试行）》等一系列文件，为推进改革提供了政策保障。各县市先后印发了医共体建设实施方案和医保资金打包付费改革实施方案，10县市均成立了由县委县政府牵头，相关部门组成的医共体管理委员会，统筹推进医共体改革。

（二）县域医共体建设成效明显。禄丰市、姚安县率先推进县域内医共体医保资金打包付费改革。截至2023年10月，全州所有非试点县均已启动了紧密型县域医共体建设，紧密型县域县域医共体建设进入了“发展、管理、责任、利益、服务、防疫”6个共同体和“八统一”、“八不变”全面推进的关键阶段，全州县域内就诊率达91.75%，县域内住院率达67.88%，县域内基层医疗机构门急诊占比达60.02%，部分卫生院实现了腔镜手术的零突破，“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”的分级诊疗格局基本形成。一是逐步解决了群众就近看好病的问题。在偏远卫生院，通过下派技术人员，开设专科门诊、建立专科病区或开展教学查房等多种形式，让广大病人在家门口就能看到县级医院的医生，不用舍近求远。二是有效解决了过度医疗的问题。通过医保总额预付，各医疗机构对住院指征把握相对科学，药占比、百元收入耗材比下降、不合理检查明显减少，医疗行为趋于合理。三是解决了医疗市场恶性竞争的问题。通过分级诊疗制度的实施，县、镇村三级医疗机构职能职责更明确，诊治的病种更明确，双向转诊流程更明确；不规范转诊、有偿转诊基本根除，有效避免了医疗市场恶性竞争。

二、存在的问题

（一）医共体组织体系高度统一难以形成。一是改革内容不彻底。10县市医共体在机构设置、人员配置、内部信息化建设及对乡镇医疗技术指导等方面均未形成常态化、制度化，医共体成员单位在人、财、物上还没有统一，离“紧密型”差距较大。二是配套政策不协同。多数县市在薪酬制度、人事编制、财政保障、医保打包付费改革等方面缺乏协同性，资源统筹整合与科学配置不到位，政策供给呈现出“零、散、碎”，与医共体改革发展步伐不同步。

（二）政策支持与紧密型县域医共体建设匹配度不高。全州紧密型县域医共体政策供给主要集中于业务整合层面，在人事编制、财政保障、医保政策、医疗服务价格等方面缺乏战略性、协同性，资源整合的控制力不强。一是人事管理相对滞后。因管理模式相对单一、用人与治事相互脱节，卫生专业技术人员调配难度大，医务人员学历层次不高与优质人才流失、总量紧缺与人员招聘难并存的矛盾仍比较突出。基层医务人员由于使用层级、财政投入渠道、编制不同，存在貌合神离的现象。目前，全州有60%（双柏县、南华县、武定县、大姚县、永仁县、元谋县）的县市未实现人事统一管理。二是财政保障力度不够。筹资机制不完善，对医共体建设的财政保障力度不足，牵头医院财政补偿偏低，多靠自身结余，缺乏减少服务数量和选择低价格服务的动力。目前，全州仍有40%的县市未实现财务统一管理。三是医保联动机制滞后。医保利益杠杆调节作用发挥不充分，与分级诊疗相衔接的支付方式尚不健全，引导病人向基层转移就医的力度较弱，全州有70%（楚雄市、双柏县、南华县、武定县、大姚县、元谋县、牟定县）的县市未实现药械统一管理、40%的县市未实现医疗业务统一管理、60%的县市未实现医保基金统一管理。

（三）管理效益与紧密型县域医共体机制设置联动度不高。全州紧密型县域医共体组织架构基本已经确立，但是牵头县市医院实力不强，“牵不起”问题突出。受自身管理、人才紧缺等因素的制约，部分县医院难以担负牵头责任，普遍缺少优秀的总院长和管理团队，技术骨干较少、难以兼顾本院发展和下派基层服务。一是内部管理权利有限。虽然制度设计时明确规定了医共体相关的统一管理权限，但牵头医院对人员的统筹管理权力有限，组织结构还不紧密，还有40%（禄丰市、双柏县、武定县、永仁县）的县市未实行编制总量管理。二是内部治理机制不足。医共体未建立全面有效的医疗服务质量管理体系，没有针对医共体内系统的服务质量、服务流程和结果等的综合管理。医共体内规章制度建设不足，虽然制定了共同的医共体章程及各办部隔离制度，但对各成员单位缺乏约束力。双柏、武定、大姚3县尚未制定医共体章程或管理办法。三是利益分配有待探索。目前，全州仍有60%的县市未实现绩效统一管理，医共体统筹优化资金配置、绩效考核和利益分配有待进一步探索。四是激励机制不健全。全州有50%（楚雄市、禄丰市、双柏县、武定县、大姚县、永仁县、元谋县、牟定县）以上的县市对基本公共卫生服务经费打包改革顾虑较大，大部分县市仅开展了医疗保险按人头打包改革试点，人员工资总额、基本公共卫生服务资金等打包给医共体还没有实现。有的医共体没有明确“下级检查、上级诊断”中牵头医院和基层医疗卫生机构的诊疗费收入分配方案，在医务人员绩效工资中没有得到体现。有的医共体对医保按人头打包结余留用政策执行不到位。

（四）信息化建设与紧密型县域医共体发展契合度不足。医疗信息化建设是实现县域医共体互联互通的重要基础，可为医共体内各成员单位提供链接和反馈的纽带。一是医共体内信息化水平参差不齐，信息孤岛问题严重，信息难于共享和利用，大部分乡镇卫生院信息无法与县市医院互联互通；二是部分乡镇卫生院信息基础设施和设备陈旧老化，平台不完整，影相（PACS）系统和检验（LIS）系统还尚未安装，全州未实现县乡医院信息系统（HIS）互联互通、未建成基于全民健康信息平台的医共体信息管理平台系统均达70%。

（五）医疗水平与紧密型县域医共体发展融合度不深。医疗卫生事业发展不平衡、不充分的问题依然突出，基层医疗服务能力仍较薄弱，与人民群众的健康需求还有差距。一是基础设施不足。部分乡镇卫生院业务用房布局、诊疗分区、流程不能满足基本医疗和公共卫生需要；二是服务质效不佳。乡村两级门诊量仅占全州总诊疗人次的47.8%，离小病不出乡的目标还有差距；三是队伍结构不优。专业人才短缺，人才“引不进、留不住”的问题普遍存在，仅有26.93%的乡村医生取得执业（助理）医师资格；四是待遇保障不够。乡村医生待遇不均衡、差距大，收入最高每月达23771元，最低仅1700元，4.02%的乡村医生月收入不足2000元。

（六）高质量发展的统计监测体系不完善。紧密型县域医共体建设是一项德政工程、民心工程。城乡融合发展的医共体统计需要多部门共同联动，我州的医共体统计监测指标体系还不健全，还需进一步完善。

三、建议

（一）建立健全机制，确保紧密型县域医共体高效运转。一是促进人员统筹。根据“管好放活”的要求，全面落实医共体人才自主权，统一设定职务、统一公开招募、统一岗位招聘、统一人才使用管理，在核定中高级专业技术人员职务构成比重，选拔引进各级优秀拔尖高层次人才方面制定政策，激活医共体的工作活力、业务效能及发展动能。二是强化财政保障。建立科学财政投入长效机制，在不新增政府隐性债务的前提下，通过预算安排、发行专项债以及其他政策性金融工具等多种手段，真金白银进行投入；三是实施联动改革。要促进“三医”协同发展和治理，狠抓“管好医院户头、斩断药品抽头、激励仁心笔头、用好基金寸头、减少病人床头、延长健康年头”系统化举措，有效整合区域医疗资源，推动形成健康责任共担、利益共享的医防融合机制，实现“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”转变。四是抓好药品供应。要完善药品招标采购，动态调整医疗服务价格，强力有序推进常态化药品和医用耗材集中带量采购，让更多救命救急的好药纳入医保报销范围。

（二）整合优势资源，确保紧密型县域医共体诊疗有序。一是发挥引领作用。“火车跑得快，全靠车头带”。要依托紧密型县域医共体建设，开展深层次挂包帮带，深入实施乡镇卫生院提质赋能建设、村卫生室能力达标建设、村级巡回医疗、村卫生室药品保障等行动，推动资金项目、医师资源、设施设备、医疗服务等资源下沉网底，加强基层卫生健康服务等薄弱环节，更好满足群众就近享受优质高效医疗卫生服务的需求。二是科学整合资源。进一步优化整合公立医院现有基础好、水平高、特色强的中西医临床科室，重点做强内科、外科、儿科、妇科，做优骨科、康复理疗科等科室，集聚人才、技术、资源，错位发展，全力提高县域医疗综合服务能力。三是完善薪酬制度。加大“两个允许”落实力度，着力突破医疗卫生机构薪酬增长瓶颈，促进多劳多得，优绩优酬，保障医务人员合理合规待遇；差异化核定公立医院、公共卫生服务机构、基层医疗卫生机构绩效工资总量，充分调动各方积极性；落实乡镇卫生院、村医薪酬待遇问题，将基本公共卫生服务奖励基金纳入卫生院绩效工资总量核定。同时，抓实《关于进一步落实保护关心爱护一线医务人员的若干措施的通知》等文件的落到，建立健全乡村医生待遇保障机制，科学整合调控资金，优化基层医疗卫生机构薪酬分配政策，逐步将乡村医生月最低收入提升至3000元以上，充分调动医务人员的积极性和主动性，推进紧密型县域医共体成员医院全面健康发展。

（三）提升服务质量，确保紧密型县域医共体持续发展。一是鼓励多元化试点。结合各县市发展不平衡，医疗资源、人才队伍有差异的实际，鼓励县市结合自身实际，围绕“强县、活乡、稳村”的紧密型县域医共体改革目标，积极稳妥推进改革，开展多元化的探索，在医保资金打包付费改革、人才合理流动、医共体的运行模式、唯一法定代表人制改革等方面探索出不同的经验。二是加强人才队伍建设。要持续建立健全适应新时期基层医疗卫生人才队伍发展的保障机制、激励机制和管理制度，为基层卫生人才“下得去，留得住”提供政策保障；深入实施大学生乡村医生专项计划、乡村医疗卫生人员培养计划和村级巡回派驻服务，持续补充基层医疗队伍“新鲜血液”；完善农村医疗卫生人才培养机制，拓展彝医医师考核认证工作，引导和鼓励符合条件的乡村医生积极参加执业（助理）医师资格考试。三是强化县医院牵头能力。以“千县工程”、“百县工程”、沪滇合作、对口帮扶、人才强州等项目为抓手，加强以人才、技术、重点专科为核心的县医院能力建设。四是加快全科医生培养。全面落实省州人民政府《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施意见》，鼓励基层医疗卫生机构在岗卫生技术人员通过在岗培训、考试认定、提升学历层次教育等形式和渠道参加学习和培训，努力提高专业技术水平和实践能力，达到全科医生水平。五是提高医疗卫生服务能力。要以“进一步改善医疗服务行动”为抓手，认真实施好国家、省州《关于开展改善就医感受提升患者体验主题活动的通知》要求，将“以病人为中心”理念贯彻医疗服务全流程、全环节，全面提升医疗服务的舒适化、智慧化、数字化水平，推动形成流程更科学、模式更连续、服务更高效、环境更舒适、态度更体贴的中国式现代化医疗服务模式，从根本上解决好“三长一短”即挂号、候诊、收费排队时间长，而看病时间短问题。六是完善与家庭医生签约服务工作。要加强基层服务能力建设，有序开展家庭医生签约服务，实施以全科医师为主导、全科和专科互动、签约医生与专业团队协同、医防有机融入的工作制度，对签约对象进行一体化持续服务工作，多措并举均衡布局优质医疗资源。

（四）夯实信息基础，确保紧密型县域医共体管理一体。一是加大建设投入。要扎实推进医联体和信息化建设，以医共体信息平台为核心，统一制定方案，将信息化建设专项资金逐年纳入州县财政预算，全州统一建设，避免重复浪费。提高医共体和卫生院信息化水平，实现县乡信息互联互通、检验结果互认。二是加强信息管理。创新工作举措，研究制定紧密型县域医共体信息化建设方案，致力打造“一线连千里，诊疗面对面”的诊疗新模式。三是推进精准下沉。以“互联网+医疗健康”为抓手，完善远程医疗制度建设，提高远程医疗服务利用率，特别是对于基层卫生院、卫生室的信息化建设提供一定的支持，便于牵头县级医院实现互联互通，推动远程医疗服务常态化，助力分级诊疗“落下去”，让优质医疗服务更多更好惠及群众。

（五）不断完善高质量发展统计指标体系。要对标省对各州市开展的推动高质量发展综合绩效评价指标体系，卫健、医保、统计等部门要加强联动，不断健全县域医共体统计监测指标体系，把医共体发展同人民高品质生活紧密结合起来，促进人的全面发展和全体人民的就医获得感、幸福感、安全感，为实现楚雄州经济社会高质量跨越式发展提供坚实的健康基础。