楚雄市推行“12345”工作法 探索慢病管理新模式

近年来，楚雄市以巩固国家级慢病综合防控示范区为抓手，深化拓展新爱卫“管慢病”专项行动，不断思考基层慢病管理的新问题、新路径，结合实际工作探索形成“12345”工作法，为慢性病患者提供“全方位、精准化”的管理。

赋能“一个妈妈”。把“健康妈妈”作为“家健康”的具体抓手，创新实施“健康妈妈”工程，以赋能“一个妈”，健康“一个家”“2个1”为载体，制定《健康好妈妈评比办法》，编印《健康妈妈告诉你慢病知识30条》等宣教材料，依托家长学校、妇女之家等阵地，大力宣传“妈妈健康全家幸福”理念，引导妈妈们学习掌握更多的慢病管理知识与技能，当好家庭慢病预防与管理的指导员、管理员、监督员“三大员”的作用，带动每一位家庭成员践行健康生活方式。目前，共选树“健康好妈妈”680名，开展健康知识培训和讲座1680场次，发放健康资料5万余份，培训妈妈8.5万余人次，让“每个人是自己健康第一责任人”的理念深入千家万户，让“健康妈妈”成为基层慢病管理的“柔性引擎”，以家庭“小切口”撬动全民“大健康”。

汇聚“二方合力”。突出党建引领，构建“社区党总支—网格党支部—村民党小组—党员中心户”四级组织体系，复制推广疫情防控期间社区网格化管理经验模式，推进“网格+党建+卫生”深度融合，重点聚焦“一老一小”和慢病管理，协同社区与社区卫生服务中心合力，共同做好医疗救助、健康管理和卫生健康政策宣传等服务。全市154个村（居）委会全部设立了公共卫生委员会，广泛开展卫生健康政策宣传，普及健康知识，培养居民自觉养成健康文明的生活方式，积极发挥疾病哨点监测作用，对群众反映的健康需求及时反馈给社区卫生服务中心，中心提供精准健康管理服务。通过医社协同配合，有效降低慢性病发病率，提高了患者的生活质量。2023年人均预期寿命达到77.98岁，高于全州平均水平。

实施“三级预防”。突出病因预防、三早预防（早发现、早诊断、早治疗）、临床预防，扎实开展全人群、全生命周期健康促进行动，强化健康行为的指导干预，持续提升心脑血管疾病高危人群早期筛查与综合干预、慢阻肺高危人群等筛查干预项目覆盖面。持续巩固提升国家级慢性病综合防控示范区创建成果，探索建立慢性病综合防控“医防融合”新模式，实施慢性病“防、筛、诊、治、康、知、行、管、保、控”综合防控措施，建成各类健康细胞844个、“基层慢病管理中心”19个，建立居民健康档案455061人，家签管理331368人，高血压建档40697人、糖尿病建档10304人、严重精神障碍患者在册3271人。

用好“四级联动”。充分利用上级医院优质（医疗）资源下沉的带动作用，构建“医防融合、数字赋能、智能共享、分级诊疗”的州、市、乡、村四级联动慢病综合防控体系，通过医医联动、医患联动，实现了慢性病连续服务的闭环管理，社区与州级紧密型城市医疗集团总医院和市县域紧密型医共体高血压、糖尿病等6类慢性病诊疗和管理服务信息互联互通和数据共享。四级医疗机构资源共享、各司其职、共同协作，织密了一张慢病管理服务网。让“信息跑、医生跑”代替“患者跑”，基本实现了“小病不出乡，大病不出县，危重患者不出州”的目标。重大慢性病过早死亡率降至13.82%。

提供“五星服务”。选定栗子园社区试点开展健康管理“五星服务”，将21名家庭医生编入社区网格，通过家庭医生与社区网格员入户排查，将辖区居民家庭按健康服务需求划分为五个星级，探索建立“五星”服务“管慢病”楚雄模式：一星家庭为健康家庭，即家庭成员里面没有人患病，社区网格员每年走访一次；二星家庭为家里有65岁以上老人或6岁以下儿童，家庭医生每年健康随访一次；三星家庭为家庭成员中有高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍等慢性疾病，家庭医生每季度健康随访一次；四星家庭为家庭成员中有重病或重度残疾，社区网格员每月走访一次；五星家庭为丧失劳动力的家庭或孤寡老人，社区网格员每周走访一次。四星、五星家庭，家庭医生重点关注，根据健康服务需求，帮助提供转诊住院或上门健康随访服务。通过“五星服务”抓实慢病管理“防、治、管、康”各环节，筑牢基层防病治病和健康管理防线。