楚雄州人民政府办公室关于印发楚雄州城镇居民基本医疗保险门诊统筹办法的通知

各县市人民政府，州直各部门，楚雄开发区管委会：

《楚雄州城镇居民基本医疗保险门诊统筹办法》已经州人民政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

            二OO九年七月十三日

楚雄州城镇居民基本医疗保险门诊统筹办法

第一条  为进一步完善城镇居民医疗保险制度，根据《楚雄州城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《楚雄州城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》和《云南省劳动和社会保障厅关于城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用统筹的指导意见》（云劳社发〔2008〕26号），结合我州实际，制定本办法。

第二条  凡参加统筹地区城镇居民基本医疗保险并按规定缴纳医疗保险费（含各级财政补助）的参保人员，均可享受城镇居民门诊医疗统筹待遇。

第三条  楚雄州城镇居民基本医疗保险门诊医疗统筹费在城镇居民基本医疗保险统筹基金中列支，与城镇居民基本医疗保险统筹基金调剂使用，年度使用额控制在当年筹集的城镇居民基本医疗保险统筹基金总额的25%左右。

第四条  楚雄州城镇居民基本医疗保险门诊医疗统筹实行定点医疗管理。参保人员须选择二级（含二级）以下医疗保险定点医院作为自己的门诊就医点；特殊疾病门诊可以选择三级及三级以下定点医疗机构就医。在非医疗保险定点医院就诊发生的医疗费用，居民门诊医疗统筹基金不予支付。

第五条  异地居住的参保人员在统筹地以外就医的，应选择1所当地的二级（或二级以下）医疗保险定点医疗机构，并报统筹地医疗保险经办机构备案，所发生的门诊医疗费先由个人全额垫付，按规定到参保地医保经办机构审核报销。

第六条  参保人员在定点医疗机构门诊就诊，发生的门诊医疗费用，符合云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的，由城镇居民门诊统筹基金按25%的比例报销（药品不分甲、乙类，诊疗项目不分普通和特殊），一个统筹年度内门诊医疗费用最高报销限额为200元。

第七条  参保人员特殊疾病门诊治疗范围由恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗扩大到白血病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神病等疾病，其门诊医疗费符合云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的，按照城镇居民基本医疗保险住院相关规定报销，年度内发生的门诊费用与住院费用累加计算。办理规定特殊病种的参保人员，只享受规定病种待遇的门诊医疗费用，不再享受其他疾病门诊统筹医疗待遇。

第八条  参保人因意外伤害事故发生的门诊医疗费，有责任人的，由责任人给予赔偿；无责任人的，由居民医疗保险门诊统筹基金按照第六条报销标准支付。

第九条  参保人员凭居民医保证、卡就医，定点医院负责核实参保居民身份，并将就医信息及时录入计算机。参保居民在定点医院门诊就医费用实行前台结算, 定点医院按结算单收取患者个人自付部分费用，其余费用由医保中心与定点医院按月结算。

第十条  劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构的监督和检查，医保经办机构应通过计算机网络及时审核参保人员就医结算资料，并加强对参保患者就诊资料进行实地稽核。

第十一条  城镇居民基本医疗保险门诊统筹和待遇支付标准可根据城镇居民基本医疗保险基金运作状况进行适当调整。调整标准和方案由州劳动保障行政部门会同相关部门提出，报州人民政府批准后执行。

第十二条  城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金与城镇居民基本医疗保险基金统一在一个财政专户管理核算，不另设财政专户。
    第十三条  城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。 
    第十四条  劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险门诊基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核医疗保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险统筹基金预决算草案。
    第十五条  财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算，审核基金预决算。
    审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金收支和管理情况进行审计。

第十六条  本办法由州劳动保障局负责解释。
    第十七条  本办法从 2009 年 10 月 1 日起 执行。