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索引号：11532300015167401G-/2022-0905003	公开目录：行政复议	发布机构：楚雄州司法局
主题词：	发布日期：2022年09月05日	文　　号：
标　题：行政复议申请书（范本一）	成文日期：

行政复议申请书（范本一）

行政复议申请书

（适用于申请人为公民）

申请人：（姓名）性别民族出生年月居民身份证号码工作单位

住所（联系地址）邮编电话

委托代理人：（姓名）电话

被申请人：（名称）

住所（联系地址）电话

法定代表人（姓名）职务

第三人：（姓名或者名称）

住所（联系地址）电话

行政复议请求：

。

事实和理由：

。

此致

（行政复议机关名称）

附件：1.申请人居民身份证复印件

2.证据目录清单及相关证据

3.授权委托书（有委托代理人的）

4.代理人身份证明书

申请人（签名）：

（申请行政复议的日期）年月日

（注：行政复议申请书及相关证据材料需提交一式6份）

（此件公开发布）