楚雄州医疗保障局2024年度基金监管涉企行政检查计划公示

为认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于加强医保基金监管的决策部署，守护好人民群众“看病钱”“救命钱”，进一步优化营商环境，维护企业合法权益，规范行政检查行为。按照《云南省人民政府办公厅关于印发云南省涉企行政检查计划备案管理办法（试行）的通知》（云政办发〔2023〕17号）要求，结合楚雄州医疗保障局基金监管工作实际，现将2024年基金监管涉企检查计划公示如下：

一、检查对象

检查对象为楚雄州统筹区内2023年统筹基金支出排名前50名中的民营定点医疗机构和各县市1家门诊特慢病定点零售药店（含州本级），具体为：民营定点医疗机构21家，元谋长生精神病专科医院、武定中医院、武定大同医院、武定吉慈堂正骨医院、楚雄复明眼科医院、楚雄民康医院、大姚平安医院、大姚安康精神专科医院、双柏润康医院、楚雄神康精神病医院、楚雄爱尔眼科医院有限公司、楚雄骨科医院、楚雄刘德章中医骨伤医院、楚雄怡宁精神病专科医院、楚雄历康医院、楚雄海亚老年病专科医院、禄丰罗茨东陆医院、禄丰鸿康阳光医院、禄丰康宁医院、南华慈安精神病医院有限责任公司、永仁中西医结合医院。定点零售药店12家，元谋县医药有限公司龙川街三店、一心堂药业集团股份有限公司牟定新南路连锁店、云南健之佳连锁健康药房有限公司武定体育广场分店、楚雄民安慢性病医药有限公司、一心堂药业集团股份有限公司楚雄鹿城南路连锁三店、一心堂药业集团股份有限公司大姚西街新世界花园连锁店、一心堂药业集团股份有限公司双柏振兴路连锁店、楚雄德源堂大药房、一心堂药业集团股份有限公司禄丰金源街连锁店、一心堂药业集团股份有限公司姚安环城南路连锁店、一心堂药业集团股份有限公司南华镇南古城连锁店、一心堂药业集团股份有限公司永仁永兴路连锁店。

二、检查方式及时间

2024年7月至2025年6月期间，采取楚雄州医疗保障局专项检查和各县市医疗保障局交叉检查相结合、数据筛查分析与现场校验检查相结合的方式开展，具体检查时间和检查方式，以检查实施方案为准。

三、检查主要内容

民营定点医疗机构和定点零售药店《医保服务协议》履行情况、医保政策执行情况、医保基金使用情况、药品集中带量采购政策落实情况等。

四、检查依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》

第七条县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。

第七十七条县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。

第七十九条社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。

（二）《医疗保障基金使用监督管理条例》

第六条 县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

第二十五条 医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

第二十六条 医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

（三）《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》

第二条 本办法所称医疗保障基金飞行检查（以下简称飞行检查），是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

第三十一条 本办法由国家医疗保障局负责解释。地市级及以下医疗保障行政部门可以参照本办法组织开展检查。

（四）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第四十七条 医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

（五）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》

第四十三条 医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。

五、其他事项

涉及突发性紧急事件、上级安排部署以及举报投诉、媒体曝光等事项开展的计划外涉企行政检查，将依法依规组织开展，并按要求向有关部门进行备案。

楚雄州医疗保障局

2024年7月8日