楚医保字〔2024〕3号楚雄州医疗保障局关于楚雄州十三届人大四次会议第238号建议的答复

马治国代表、段开昌代表：

你们提出的《关于控制县外医保基金过度消耗的建议》（第238号）交我们办理，现答复如下：

一、办理工作开展情况

州医保局高度重视人大代表建议办理工作，召开党组会议专题研究，明确了办理责任领导和责任科室。该建议由州医疗保障局主办，州人力资源和社会保障局协办。在建议办理中，州医保局积极与代表沟通，充分听取意见建议，形成初步意见后，楚雄州医疗保障局党组成员、州医疗保险中心主任傅锐带领相关工作人员于2024年9月12日到代表工作单位当面协商沟通，经过交流协商，最终达成一致，人大代表对答复情况表示满意。

二、关于建议中反映的问题

代表建议州级出台县外就医控制政策措施，规范群众科学就医、有序就医、合理消费，让有限医保资金发挥更大社会效益，真正成为群众健康福祉保障。我们经研究核实认为：2015年以来，国务院办公厅先后印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》等文件，系统地提出了分级诊疗制度建设的目标、原则、主要任务和保障措施。明确了我国分级诊疗制度建设要按照“以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制”的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质资源下沉。2021年印发《关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》，以构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局为目标，以推动公立医院高质量发展为重点，推进紧密型医联体建设，提升整体医疗服务能力，加快建立更加完善的分级诊疗体系。代表所提出的建议对我们进一步改进工作具有重要的意义。

三、关于对建议内容的答复

关于“建议州级出台县外就医控制政策措施，规范群众科学就医、有序就医、合理消费，让有限医保资金发挥更大社会效益，真正成为群众健康福祉保障”的问题。我们的办理意见是：近年来，医保部门在保证基金安全和保障广大参保群众利益的基础上，充分发挥医保基金的杠杆作用，配合相关部门推进分级诊疗政策的落实。一是设置差异化的待遇政策。比如：职工医保参保人员住院，一级及其以下、二级、三级定点医疗机构起付标准分别为300元、400元、800元，在职人员一级及其以下、二级、三级定点医疗机构统筹基金报销比例分别为90%、88%、85%，退休人员的支付比例提高5个百分点。再比如：城乡居民医保参保人员住院，州内一级及其以下、二级、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元，一级及其以下、二级、三级定点医疗机构基金报销比例分别为85%、80%、65%；州外一级及其以下、二级、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、1000元，一级及其以下、二级、三级定点医疗机构基金报销比例分别为85%、65%、60%。二是城乡居民基本医疗保险普通门给予支持。城乡居民基本医疗保险普通门诊只对一级及以下和二级实施零差率的定点医疗机构就医给予报销，分别报销50%和25%，三级医疗机构不予报销。三是从转诊政策上给予支持。职工医保参保人员住院、门诊慢性病、门诊特殊病自行到州外就医的，相应的报销比例降低10%；居民医保参保人员住院、门诊慢性病、门诊特殊病自行到县外州内就医的，相应的报销比例降低5%，州外相应的报销比例降低10%。四是不断完善跨省转诊就医机制。异地转诊人员通过国家异地就医备案微信小程序和国家医保服务平台APP可实现线上备案，开通的所有跨省联网定点医疗机构享受住院费用跨省直接结算服务。

下一步，州医疗保障局将继续推动落实相关工作，推进紧密型医共体建设，配合相关部门推动落实分级诊疗制度，支持基层医疗机构提升医疗服务水平，推动优质医疗资源扩容和区域均衡布局。

再次感谢你们对医疗保障工作的关心和支持，希望你们一如既往继续关注我州医保工作，并提出宝贵意见。

楚雄州医疗保障局

2024年9月14日