《楚雄州医疗保障局 楚雄州卫生健康委员会关于印发楚雄州基层病种按病种付费结算实施方案（试行）的通知》政策解读

一、政策背景

为进一步深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医药费用负担，促进分级诊疗，逐步实现“同病同质同效同价”，让改革惠及更多参保群众，结合我州实际，我局会同州卫生健康委于2024年9月25日印发了《楚雄州基层病种按病种付费结算实施方案（试行）》。

二、文件依据

《云南省医疗保障局云南省财政厅云南省卫生健康委员会云南省人力资源和社会保障厅关于印发云南省推进医保支付方式改革实施方案的通知》（云医保〔2021〕87号）和《楚雄州医疗保障局 楚雄州财政局 楚雄州卫生健康委 楚雄州人力资源和社会保障局关于印发楚雄州推进医保支付方式改革实施方案的通知》（楚医保〔2022〕3号）

三、主要内容

《方案》共分四部分，主要涉及病种遴选、费用结算、日常管理等内容。

（一）病种遴选。明确病种遴选原则和遴选方式。由州医保局牵头按照“临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定、各级别定点医疗机构都能开展”的原则遴选。此次共遴选了8个试行病种，包括社区获得性肺炎（非重症）、老年性白内障、高血压2级/高血压3级、急性阑尾炎(全麻）、2型糖尿病伴血糖控制不佳、急性胆囊炎/慢性胆囊炎急性发作/胆囊结石伴有急性胆囊炎/胆囊结石伴慢性胆囊炎/胆囊结石不伴有胆囊炎/胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除术、胃息肉、结肠息肉，其中手术治疗5种，保守治疗3种。

（二）费用结算。一是实行定额结算付费，参保人员支付按定额标准的个人负担部分，定额标准减去个人负担部分后的费用由医保统筹基金支付；二是基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内的费用由基本统筹基金支付，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上大病保险最高支付限额以内的费用由大病保险基金支付，跨段的费用由基本统筹基金和大病保险基金分别支付，其中城乡居民医保个人自付部分不执行大病保险个人自付分段累计报销政策；三是参加公务员医疗补助、医疗救助等的参保人员，按相关政策规定进行补助；四是老年性白内障使用人工晶（状）体（单价在200元以上）费用不在定额付费标准之内。根据当年医疗保险待遇政策按项目进行付费结算，无起付标准，个人自付后的费用由医保基金支付；五是老年性白内障开展双侧人工晶（状）体植入术的在原单侧定额付费标准基础上增加1500元；六是出院结算时，医保经办机构根据医院上传的单病种病例信息和费用数据，按照单病种付费标准与医院进行结算，实际费用低于单病种付费标准的，结余部分归医院所有，实际费用高于单病种付费标准的，超支部分由医院承担。

（三）日常管理。明确医疗机构和支付管理规定。一是试行期间将公立医疗机构纳入按病种付费试点范围，试行期满后根据政策执行情况将民营医保定点医疗机构纳入按病种付费试点范围；二是实行按病种定额付费的定点医疗机构应严格执行卫健部门制定的疾病诊疗规范、诊疗临床路径及相关要求，规范医疗服务行为，不得减少临床路径规定的服务项目，保证医疗安全和医疗质量；三是定点医疗机构要严格执行价格公示制度，将病种、收费标准等相关内容在医疗机构醒目位置进行公示，接受社会监督；四是住院期间院外检查化验等相关费用一并计入参保人住院费用中按病种定额付费结算；五是凡执行按病种收费的病种，医疗机构应与患者签订按病种付费告知书，书面告知患者，执行单病种医疗费用定额包干结算的参保患者在治疗过程中有合并症或并发症并，以及未完成治疗疗程退出按病种付费管理的，医疗机构要及时办理退出手续并书面告知患者；六是医保经办机构要加强按病种定额付费日常管理，严格查处降低住院标准、分解住院等情形，并将按病种定额付费的病种住院人次、次均实际费用等情况纳入季度检测指标，确保按病种定额付费起到实效。

四、其他事项

本方案自2024年11月1日起试行，试行期1年。试行期满需做调整的，另行发文。

楚雄州医疗保障局

2024年9月30日