楚雄州聚焦“四零”目标推进异地就医直接结算

楚雄州医保局始终坚持以人民为中心发展思想，把更好满足流动人员就医结算需求作为优化医保领域营商“软环境”的重要抓手，持续提升服务水平，优化工作流程，细化管理措施，进一步提升参保群众异地就医便捷性，让参保群众的获得感、幸福感和安全感持续提升。

扩大异地就医结算覆盖面，直接结算“零障碍”。楚雄州医保局持续扩大异地就医直接结算类别范围，相继开通了门诊和住院费用省内、跨省异地就医直接结算，省内医疗救助费用“一站式”结算，城乡居民和城镇职工在全省范围内生育住院医疗费用直接结算。持续扩大州内本地异地就医直接结算定点医药机构数量，并逐步将更多符合条件的基层医药机构纳入异地就医直接结算范围。截至目前，楚雄州已开通异地就医直接结算定点医药机构1371家，其中开通普通住院和门诊跨省直接结算的定点医药机构912家，开通跨省特慢病结算116家。每个县市至少有4家以上一级基层定点医疗机构开通跨省联网直接结算，二级及以上定点医疗机构100%开通跨省异地就医直接结算。

优化异地就医备案管理，服务群众“零距离”。楚雄州医保局大力推进“互联网+政务服务”，在全省率先开展异地就医政务服务事项“全州通办”，梳理确定了包括异地就医备案在内的40个医疗保障经办政务服务事项作为“全州通办”事项，实现州内参保人员在州内任一医保经办窗口均可办理异地就医备案等业务。积极拓展异地就医备案渠道，构建以医保经办窗口“现场办”为主体、纵向下沉、横向延伸的“15分钟医保服务圈”，将包含异地就医备案在内的医保经办服务向基层下沉，向医院、向合作银行、向合作商业保险机构延伸，全州除11个经办窗口外，7家合作银行、2家商业保险机构、64家二级以上定点医院、103个乡镇、1108个村委会（社区）建立了1318个医保服务站（点）。出台《楚雄州医疗保险待遇审核备案经办规程》，对长期异地就医人员和临时外出就医人员办理异地就医备案流程进行全面优化，按照“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”的原则，推行异地就医备案承诺制，异地就医备案流程更加高效便捷。

强化异地就医结算资金管理，资金结算“零差错”。楚雄州医保局加强对异地就医结算费用日常审核管理，将定点医药机构结算的异地费用与本地费用同标准、同时效按月审核，确保定点医药机构异地结算的医疗费用智能审核系统排查数据达100%，每月定期到医疗机构进行现场核查，实地抽审率不低于5%。强化服务协议管理和稽核监管，将医疗机构异地就医直接结算业务及异地参保人就医行为与本地就医服务一并纳入监督管理。每年印发基金监管专项检查方案，制定年初稽核工作计划，对医药机构含异地就医在内的医保政策执行情况进行日常稽核，每年至少开展一次全覆盖检查，确保结算资金合规支付。

破题意外伤害异地就医直接结算，监管追责“零容忍”。楚雄州医保局积极创新服务和管理理念，从优化备案承诺流程、外伤巡查关口前移、强化事后监管措施等方面入手，着力破解因意外伤害而发生的就医直接结算难题。在确保基金安全的情况下全面推行意外伤害就医备案承诺制，实现了异地参保人员无第三方责任意外伤害就医直接联网结算，建立完善意外伤害就医巡查调查制度，派遣外伤巡查工作人员入驻定点医疗机构开展意外伤害就医巡查调查工作。不断强化事后监管，把意外伤害就医备案承诺纳入医保基金监管现场检查与日常费用审核工作重要内容。加强部门协作，积极与人民法院、公安部门联动，严厉打击违背个人信用承诺，隐瞒人身损害真相，规避第三方侵权责任，骗取医保基金的主观故意行为，切实维护异地就医医疗保障基金安全。

2024年1至11月，州内参保职工52.08万人次省内异地就医结算费用30119万元，3.71万人次跨省异地就医结算费用2607万元。州内参保城乡居民25.05万人次省内异地就医结算费用40911万元，5.63万人次跨省异地就医结算费用4542万元。