楚雄州医保局实施“五步法”推进智能审核工作见实效

近年来，楚雄州医保局聚焦医保基金监管与医疗费用审核效能提升，实施“五步走”工作法，大力推进医疗费用智能审核工作，成效斐然。这不仅保障了医保基金的安全合理使用，还显著提高了医保服务的质量与效率。

一、规范流程，明晰职责

为保障智能审核工作有条不紊地开展，楚雄州医保局明确了审核工作岗位职责、工作流程与审核时效。制定了《楚雄州医疗费用手工（零星）报销经办规程》等相关制度，设立初审、复审、终审三级审核机制，细化各岗位责任，确保审核流程严谨规范。同时，制定严格的业务流转与时效要求，制作了流转卡，保证各类医疗费用审核按时、高效完成。在实际操作中，审核人员严格遵循流程，从接收申报材料到完成各轮审核，环环相扣，形成完整的工作闭环，有效提升了审核的准确性与效率。

二、严把关口，守护基金安全

智能审核工作中，楚雄州医保局严格遵循医保相关法规文件，严守审核关卡。审核人员运用智能审核系统对推送数据逐一筛查，确保每笔过审医疗费用合规结算。审核期间，注重与定点医药机构的沟通反馈，及时阐释政策，促进其自觉遵守医保规定。同时，定期开展现场审核与复审，深入核查疑点数据，保证审核结果公正准确。此外，建立健全违规处理机制，对违规机构严肃处理，追回基金。2024年1 - 11月，智能审核系统推送疑点数据6196条，经审核确认违规849条，涉及13家机构，拒付违规基金950314.23元，有力维护了医保基金安全。

三、促进自律，提升服务品质

在智能审核推进过程中，楚雄州医保局着力督促定点医药机构建立自我管理机制。审核人员定期交流，强化内部管理，规范医保服务行为。同时，要求定点医药机构指定专人负责智能监管系统推送数据，确保数据准确完整。这一系列举措显著提升了定点医药机构的医保服务质量，使医保基金使用更加规范合理。

四、提升能力，加强队伍建设

为提高智能审核工作水平，楚雄州医保局高度重视审核人员业务培训。定期组织全州审核人员业务技能培训，邀请资深专业人士授课，助力审核人员掌握最新医保政策与审核技巧。此外，鼓励人员参与外部培训，拓宽视野。通过这些措施，全州审核工作人员业务能力显著增强，为智能审核工作筑牢人才根基。

五、强化宣传，营造诚信氛围

为加大医保基金监管政策法规宣传力度，楚雄州医保局采用线上线下结合的方式，向定点医药机构普及相关政策法规及智能审核的重要性。线上借助官方网站、微信公众号发布政策解读与工作动态；线下深入机构实地宣传讲解。同时，定期向定点医药机构通报智能审核发现常见违规问题，开展警示教育，通过剖析典型案例，使定点医药机构深刻认识违规危害，营造出“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围，推动其依法依规使用医保基金。